Varicocele

Varicocele

El varicocele se define como una anomalía vascular caracterizada por la dilatación patológica y la tortuosidad excesiva de las venas del plexo pampiniforme, localizadas en el cordón espermático. Esta condición resulta principalmente de una disfunción valvular que provoca reflujo venoso, incrementando la presión hidrostática en el sistema venoso testicular. Considerada la principal etiología de infertilidad masculina a nivel global, afecta aproximadamente al 15-20% de la población masculina general y hasta el 40% de los hombres evaluados por esterilidad.

Epidemiología

• Prevalencia:
  • En pacientes con infertilidad secundaria, el varicocele representa la causa subyacente en el 70% de los casos.
  • Afecta predominantemente al testículo izquierdo (78-93% de los casos), atribuido a factores anatómicos como el ángulo de inserción de la vena espermática izquierda en la vena renal.
  • La incidencia aumenta con la edad, especialmente en hombres mayores de 30 años, donde se correlaciona con un deterioro progresivo de la calidad seminal.

Fisiopatología

El mecanismo fisiopatológico implica:

1. Incompetencia valvular: Genera reflujo sanguíneo y estasis venosa, elevando la temperatura escrotal.
2. Hipoxia tisular: La congestión vascular reduce el flujo arterial, comprometiendo la espermatogénesis.
3. Estrés oxidativo: Acumulación de radicales libres que dañan el ADN espermático.

Factores de Riesgo

• Primarios:
  • Predisposición genética (antecedentes familiares en el 25% de los casos).
  • Alteraciones congénitas del sistema valvular venoso.
• Secundarios:
  • Neoplasias retroperitoneales (ej. carcinoma renal, linfomas).
  • Fibrosis retroperitoneal o trombosis venosa.
  • Hipertensión portal en cirrosis hepática (raro, <5%).

Manifestaciones Clínicas

• Asintomático: Detectado incidentalmente en el 60% de los casos.
• Sintomático:
  • Dolor sordo o pesadez escrotal, exacerbado por bipedestación prolongada o esfuerzo físico.
  • Sensación de "bolsa de gusanos" palpable en el escroto.
  • Atrofia testicular progresiva en casos avanzados (20% de pacientes no tratados).

Diagnóstico

• Exploración física:
  • Grado I: Detectable solo con maniobra de Valsalva.
  • Grado II: Palpable en reposo.
  • Grado III: Visible a simple vista.
• Imagenología:
  • Ultrasonido Doppler: Hallazgos incluyen venas ≥3 mm de diámetro y flujo retrógrado durante Valsalva (sensibilidad del 95%).
  • Venografía: Reservada para casos complejos o recidivas postquirúrgicas (invasiva, pero con especificidad del 99%).

Tratamiento

• Indicaciones: Dolor refractario, infertilidad o atrofia testicular.
• Técnicas quirúrgicas:
  • Ligadura subinguinal microquirúrgica (Marmar): Tasa de éxito del 90% y recurrencia <5%.
  • Embolización percutánea: Alternativa mínimamente invasiva (éxito en 85-90%).
• Postoperatorio:
  • Monitoreo con espermatobioscopias trimestrales para evaluar recuperación seminal.

Complicaciones y Secuelas

• Inmediatas: Hematoma escrotal (5%), hidrocele (3%).
• Tardías:
  • Persistencia de infertilidad (30% de casos severos).
  • Recurrencia (10% con técnicas no microquirúrgicas).
• Poblaciones vulnerables: Adolescentes requieren seguimiento estrecho por riesgo de hipodesarrollo testicular.

Consideraciones en Adolescentes

• Cribado sistemático: Recomendado en varones con asimetría testicular ≥20%.
• Intervención temprana: Mejora los parámetros seminales y previene atrofia.

Este documento se alinea con los estándares clínicos actuales, enfatizando un enfoque multidisciplinario para el manejo integral del varicocele.