Neumonía: Guía Para Residentes
Neumonía
1. DEFINICIÓN Y PATOGÉNESIS
La neumonía es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar de origen infeccioso que afecta los espacios alveolares, comprometiendo el intercambio gaseoso. Se clasifica en:
- Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
- Neumonía intrahospitalaria (NIH): inicio ≥48 horas tras ingreso hospitalario
- Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM): desarrollo 48-72 horas post-intubación
- Neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS): pacientes con contacto reciente con el sistema sanitario
Mecanismos de infección:
1- Microaspiración (90-95% de los casos): predomina en vía aérea distal 2- Inhalación directa: inhalación de aerosoles contaminados 3- Diseminación hematógena: desde focos infecciosos extrapulmonares 4- Diseminación por contigüidad: desde infecciones adyacentes
2. ETIOLOGÍA
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2.1. Agentes causales según contexto epidemiológico:
NAC típica:
- S. pneumoniae (60-75%)
- H. influenzae
- M. catarrhalis
- S. aureus
NAC atípica:
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumoniae
- Legionella pneumophila
- Virus respiratorios
Neumonía nosocomial:
- Bacilos gramnegativos: P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli
- S. aureus (especialmente MRSA)
- Acinetobacter baumannii
- Enterobacteriaceae multirresistentes
Neumonía en inmunodeprimidos:
- Pneumocystis jirovecii
- Aspergillus spp.
- Mucormicosis
- Virus (CMV, VRS)
2.2. Factores que alteran la colonización orofaríngea:
- Edad avanzada
- Alcoholismo
- Tabaquismo
- Uso previo de antibióticos
- Hospitalización prolongada
- EPOC/Bronquiectasias
- Diabetes mellitus descompensada
- Coma/alteración de la conciencia
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
3.1. Síndrome de consolidación pulmonar:
- Síntomas respiratorios:
- Tos (productiva o seca)
- Disnea
- Dolor pleurítico
- Hemoptisis (20-30% en NAC neumocócica)
- Síntomas sistémicos:
- Fiebre (>38°C)
- Escalofríos
- Sudoración nocturna
- Astenia/adinamia
3.2. Signos clínicos de consolidación:
- Matidez a la percusión
- Aumento de la transmisión de la voz (broncofonia/pectoriloquia)
- Estertores crepitantes
- Soplo tubárico
- Egofonía
3.3. Presentaciones atípicas:
- Ancianos: confusión, deterioro funcional sin fiebre clara
- Inmunodeprimidos: síntomas inespecíficos, progresión rápida
- NAC por gérmenes atípicos: predominio de manifestaciones extrapulmonares
4. DIAGNÓSTICO
4.1. Criterios diagnósticos:
- Clínica compatible + infiltrado pulmonar de nueva aparición
4.2. Estudios iniciales:
-
Laboratorio:
- Hemograma (leucocitosis con neutrofilia)
- Bioquímica con función renal y hepática
- Proteína C reactiva (>100 mg/L) y/o Procalcitonina (>0.25-0.5 ng/mL)
- Gasometría arterial (evaluar insuficiencia respiratoria)
-
Estudios microbiológicos:
- Hemocultivos (x2) antes de antibioterapia
- Antígenos urinarios: S. pneumoniae y L. pneumophila
- Cultivo de esputo (tinción de Gram y cultivo)
- PCR multiplex respiratoria en casos seleccionados
4.3. Estudios por imagen:
-
Radiografía de tórax (PA y lateral):
- Patrón alveolar: consolidación lobar/segmentaria
- Patrón intersticial: vidrio deslustrado/reticulonodular
- Complicaciones: derrame pleural, cavitación
-
TC torácica:
- No rutinaria, indicada en:
- Sospecha de complicaciones
- Mala evolución con tratamiento adecuado
- Sospecha de neoplasia subyacente
- Neumonías recurrentes en misma localización
- No rutinaria, indicada en:
5. EVALUACIÓN DE GRAVEDAD Y DECISIÓN DE INGRESO
5.1. Escalas pronósticas:
CURB-65:
C: Confusión
U: Urea >7 mmol/L (>42 mg/dL)
R: Frecuencia respiratoria ≥30/min
B: Presión arterial (sistólica <90 mmHg o diastólica ≤60 mmHg)
65: Edad ≥65 años
Interpretación:
- 0-1 puntos: tratamiento ambulatorio (mortalidad <3%)
- 2 puntos: considerar ingreso hospitalario (mortalidad 9%)
- ≥3 puntos: ingreso hospitalario, valorar UCI (mortalidad >15-40%)
PSI/Fine (más complejo, 20 variables):
- Estratifica en 5 clases (I-V)
- Clase I-II: tratamiento ambulatorio
- Clase III: observación
- Clase IV-V: ingreso hospitalario
5.2. Criterios de ingreso en UCI (criterios ATS/IDSA):
Criterios mayores (1 es suficiente):
- Necesidad de ventilación mecánica
- Shock séptico con necesidad de vasopresores
Criterios menores (≥3 necesarios):
- FR >30 rpm
- PaO₂/FiO₂ <250
- Infiltrados multilobares
- Confusión/desorientación
- Uremia (BUN >20 mg/dL)
- Leucopenia <4000 células/mm³
- Trombocitopenia <100.000 células/mm³
- Hipotermia (temperatura <36°C)
- Hipotensión que requiere fluidoterapia agresiva
6. TRATAMIENTO
6.1. Principios del tratamiento antibiótico:
- Inicio precoz (<4 horas desde diagnóstico, <1 hora si shock séptico)
- Elección según sospecha etiológica y resistencias locales
- Desescalada según resultados microbiológicos
6.2. Tratamiento empírico inicial:
NAC ambulatoria:
- Sin comorbilidades: Amoxicilina 1g/8h VO o macrólido (si alergia o sospecha de atípicos)
- Con comorbilidades: Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h VO o Levofloxacino 500 mg/24h VO
NAC que requiere hospitalización:
- Sala convencional: Ceftriaxona 2g/24h IV + Azitromicina 500 mg/24h IV/VO
- Alternativa: Levofloxacino 500 mg/24h IV monoterapia
NAC que requiere UCI:
- Ceftriaxona 2g/24h IV + Levofloxacino 500 mg/12-24h IV (o Azitromicina)
- Si sospecha de P. aeruginosa: Piperacilina-tazobactam 4/0,5g/6h IV o Cefepima 2g/8h IV + Levofloxacino + considerar amikacina
6.3. Duración del tratamiento:
- NAC no complicada: 5-7 días
- NAC grave o por P. aeruginosa, S. aureus: 10-14 días
- Neumonía por Legionella: 10-14 días
6.4. Tratamiento de soporte:
- Oxigenoterapia (objetivo SatO₂ >92%, >88-90% en EPOC)
- Fluidoterapia controlada
- Analgesia si dolor pleurítico
- Fisioterapia respiratoria
- Tratamiento de comorbilidades descompensadas
7. COMPLICACIONES
7.1. Pulmonares:
- Derrame pleural paraneumónico
- Empiema
- Absceso pulmonar
- Neumonía necrotizante
- Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
7.2. Sistémicas:
- Sepsis y shock séptico
- Fallo multiorgánico
- Coagulación intravascular diseminada
- Pericarditis
- Endocarditis (especialmente con S. aureus)
8. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
- Edad >65 años
- Comorbilidades: EPOC, diabetes, insuficiencia cardiaca, hepatopatía, nefropatía
- Inmunodepresión
- Neumonía por aspiración
- Bacteriemia
- Afectación multilobar/bilateral
- Necesidad de ventilación mecánica
- Shock al ingreso
- Leucopenia o leucocitosis severa (>20.000/mm³)
- Hipoalbuminemia (<3 g/dL)
- Hiponatremia (<130 mEq/L)
9. PREVENCIÓN
9.1. Vacunación:
- Vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (VNC13): población de riesgo
- Vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente (VNP23): ≥65 años y grupos de riesgo
- Vacuna antigripal anual: universal >6 meses
- Vacuna COVID-19: según pautas vigentes
9.2. Medidas no farmacológicas:
- Abandono del tabaco
- Adecuado control de comorbilidades
- Higiene de manos
- Medidas para prevenir aspiración
- Movilización precoz en pacientes hospitalizados
- Fisioterapia respiratoria en pacientes con enfermedades crónicas
10. PUNTOS CLAVE PARA EL EXAMEN
1- Las neumonías se clasifican según el ámbito de adquisición, siendo el mecanismo principal de infección la microaspiración (90-95%).
2- S. pneumoniae sigue siendo el patógeno más frecuente en la NAC, aunque en pacientes específicos (EPOC, bronquiectasias) deben considerarse patógenos como P. aeruginosa.
3- El diagnóstico se basa en la clínica compatible junto con infiltrado radiológico de nueva aparición.
4- El uso de las escalas de gravedad (CURB-65, PSI) es fundamental para decidir el ámbito de tratamiento.
5- El tratamiento antibiótico debe iniciarse precozmente y adecuarse según datos microbiológicos y evolución.
6- La duración clásica de 10-14 días puede acortarse a 5-7 días en casos no complicados con buena respuesta.
7- La prevención mediante vacunación antineumocócica y antigripal es clave en grupos de riesgo.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
1- Metlay JP, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67.
2- Torres A, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2019;53(4):1900016.
3- File TM Jr. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2003;362(9400):1991-2001.
4- Mandell LA, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27-72.