Neumonía: Guía Para Residentes

Neumonía

Autor:Diego Nicita

1. DEFINICIÓN Y PATOGÉNESIS

La neumonía es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar de origen infeccioso que afecta los espacios alveolares, comprometiendo el intercambio gaseoso. Se clasifica en:

  • Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
  • Neumonía intrahospitalaria (NIH): inicio ≥48 horas tras ingreso hospitalario
  • Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM): desarrollo 48-72 horas post-intubación
  • Neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS): pacientes con contacto reciente con el sistema sanitario

Mecanismos de infección:

1- Microaspiración (90-95% de los casos): predomina en vía aérea distal 2- Inhalación directa: inhalación de aerosoles contaminados 3- Diseminación hematógena: desde focos infecciosos extrapulmonares 4- Diseminación por contigüidad: desde infecciones adyacentes

2. ETIOLOGÍA

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2.1. Agentes causales según contexto epidemiológico:

NAC típica:

  • S. pneumoniae (60-75%)
  • H. influenzae
  • M. catarrhalis
  • S. aureus

NAC atípica:

  • Mycoplasma pneumoniae
  • Chlamydophila pneumoniae
  • Legionella pneumophila
  • Virus respiratorios

Neumonía nosocomial:

  • Bacilos gramnegativos: P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli
  • S. aureus (especialmente MRSA)
  • Acinetobacter baumannii
  • Enterobacteriaceae multirresistentes

Neumonía en inmunodeprimidos:

  • Pneumocystis jirovecii
  • Aspergillus spp.
  • Mucormicosis
  • Virus (CMV, VRS)

2.2. Factores que alteran la colonización orofaríngea:

  • Edad avanzada
  • Alcoholismo
  • Tabaquismo
  • Uso previo de antibióticos
  • Hospitalización prolongada
  • EPOC/Bronquiectasias
  • Diabetes mellitus descompensada
  • Coma/alteración de la conciencia

3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

3.1. Síndrome de consolidación pulmonar:

  • Síntomas respiratorios:
    • Tos (productiva o seca)
    • Disnea
    • Dolor pleurítico
    • Hemoptisis (20-30% en NAC neumocócica)
  • Síntomas sistémicos:
    • Fiebre (>38°C)
    • Escalofríos
    • Sudoración nocturna
    • Astenia/adinamia

3.2. Signos clínicos de consolidación:

  • Matidez a la percusión
  • Aumento de la transmisión de la voz (broncofonia/pectoriloquia)
  • Estertores crepitantes
  • Soplo tubárico
  • Egofonía

3.3. Presentaciones atípicas:

  • Ancianos: confusión, deterioro funcional sin fiebre clara
  • Inmunodeprimidos: síntomas inespecíficos, progresión rápida
  • NAC por gérmenes atípicos: predominio de manifestaciones extrapulmonares

4. DIAGNÓSTICO

4.1. Criterios diagnósticos:

  • Clínica compatible + infiltrado pulmonar de nueva aparición

4.2. Estudios iniciales:

  • Laboratorio:

    • Hemograma (leucocitosis con neutrofilia)
    • Bioquímica con función renal y hepática
    • Proteína C reactiva (>100 mg/L) y/o Procalcitonina (>0.25-0.5 ng/mL)
    • Gasometría arterial (evaluar insuficiencia respiratoria)
  • Estudios microbiológicos:

    • Hemocultivos (x2) antes de antibioterapia
    • Antígenos urinarios: S. pneumoniae y L. pneumophila
    • Cultivo de esputo (tinción de Gram y cultivo)
    • PCR multiplex respiratoria en casos seleccionados

4.3. Estudios por imagen:

  • Radiografía de tórax (PA y lateral):

    • Patrón alveolar: consolidación lobar/segmentaria
    • Patrón intersticial: vidrio deslustrado/reticulonodular
    • Complicaciones: derrame pleural, cavitación
  • TC torácica:

    • No rutinaria, indicada en:
      • Sospecha de complicaciones
      • Mala evolución con tratamiento adecuado
      • Sospecha de neoplasia subyacente
      • Neumonías recurrentes en misma localización

5. EVALUACIÓN DE GRAVEDAD Y DECISIÓN DE INGRESO

5.1. Escalas pronósticas:

CURB-65:

C: Confusión

U: Urea >7 mmol/L (>42 mg/dL)

R: Frecuencia respiratoria ≥30/min

B: Presión arterial (sistólica <90 mmHg o diastólica ≤60 mmHg)

65: Edad ≥65 años

Interpretación:

  • 0-1 puntos: tratamiento ambulatorio (mortalidad <3%)
  • 2 puntos: considerar ingreso hospitalario (mortalidad 9%)
  • ≥3 puntos: ingreso hospitalario, valorar UCI (mortalidad >15-40%)

PSI/Fine (más complejo, 20 variables):

  • Estratifica en 5 clases (I-V)
  • Clase I-II: tratamiento ambulatorio
  • Clase III: observación
  • Clase IV-V: ingreso hospitalario

5.2. Criterios de ingreso en UCI (criterios ATS/IDSA):

Criterios mayores (1 es suficiente):

  • Necesidad de ventilación mecánica
  • Shock séptico con necesidad de vasopresores

Criterios menores (≥3 necesarios):

  • FR >30 rpm
  • PaO₂/FiO₂ <250
  • Infiltrados multilobares
  • Confusión/desorientación
  • Uremia (BUN >20 mg/dL)
  • Leucopenia <4000 células/mm³
  • Trombocitopenia <100.000 células/mm³
  • Hipotermia (temperatura <36°C)
  • Hipotensión que requiere fluidoterapia agresiva

6. TRATAMIENTO

6.1. Principios del tratamiento antibiótico:

  • Inicio precoz (<4 horas desde diagnóstico, <1 hora si shock séptico)
  • Elección según sospecha etiológica y resistencias locales
  • Desescalada según resultados microbiológicos

6.2. Tratamiento empírico inicial:

NAC ambulatoria:
  • Sin comorbilidades: Amoxicilina 1g/8h VO o macrólido (si alergia o sospecha de atípicos)
  • Con comorbilidades: Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h VO o Levofloxacino 500 mg/24h VO
NAC que requiere hospitalización:
  • Sala convencional: Ceftriaxona 2g/24h IV + Azitromicina 500 mg/24h IV/VO
  • Alternativa: Levofloxacino 500 mg/24h IV monoterapia
NAC que requiere UCI:
  • Ceftriaxona 2g/24h IV + Levofloxacino 500 mg/12-24h IV (o Azitromicina)
  • Si sospecha de P. aeruginosa: Piperacilina-tazobactam 4/0,5g/6h IV o Cefepima 2g/8h IV + Levofloxacino + considerar amikacina

6.3. Duración del tratamiento:

  • NAC no complicada: 5-7 días
  • NAC grave o por P. aeruginosa, S. aureus: 10-14 días
  • Neumonía por Legionella: 10-14 días

6.4. Tratamiento de soporte:

  • Oxigenoterapia (objetivo SatO₂ >92%, >88-90% en EPOC)
  • Fluidoterapia controlada
  • Analgesia si dolor pleurítico
  • Fisioterapia respiratoria
  • Tratamiento de comorbilidades descompensadas

7. COMPLICACIONES

7.1. Pulmonares:

  • Derrame pleural paraneumónico
  • Empiema
  • Absceso pulmonar
  • Neumonía necrotizante
  • Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)

7.2. Sistémicas:

  • Sepsis y shock séptico
  • Fallo multiorgánico
  • Coagulación intravascular diseminada
  • Pericarditis
  • Endocarditis (especialmente con S. aureus)

8. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

  • Edad >65 años
  • Comorbilidades: EPOC, diabetes, insuficiencia cardiaca, hepatopatía, nefropatía
  • Inmunodepresión
  • Neumonía por aspiración
  • Bacteriemia
  • Afectación multilobar/bilateral
  • Necesidad de ventilación mecánica
  • Shock al ingreso
  • Leucopenia o leucocitosis severa (>20.000/mm³)
  • Hipoalbuminemia (<3 g/dL)
  • Hiponatremia (<130 mEq/L)

9. PREVENCIÓN

9.1. Vacunación:

  • Vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (VNC13): población de riesgo
  • Vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente (VNP23): ≥65 años y grupos de riesgo
  • Vacuna antigripal anual: universal >6 meses
  • Vacuna COVID-19: según pautas vigentes

9.2. Medidas no farmacológicas:

  • Abandono del tabaco
  • Adecuado control de comorbilidades
  • Higiene de manos
  • Medidas para prevenir aspiración
  • Movilización precoz en pacientes hospitalizados
  • Fisioterapia respiratoria en pacientes con enfermedades crónicas

10. PUNTOS CLAVE PARA EL EXAMEN

1- Las neumonías se clasifican según el ámbito de adquisición, siendo el mecanismo principal de infección la microaspiración (90-95%).

2- S. pneumoniae sigue siendo el patógeno más frecuente en la NAC, aunque en pacientes específicos (EPOC, bronquiectasias) deben considerarse patógenos como P. aeruginosa.

3- El diagnóstico se basa en la clínica compatible junto con infiltrado radiológico de nueva aparición.

4- El uso de las escalas de gravedad (CURB-65, PSI) es fundamental para decidir el ámbito de tratamiento.

5- El tratamiento antibiótico debe iniciarse precozmente y adecuarse según datos microbiológicos y evolución.

6- La duración clásica de 10-14 días puede acortarse a 5-7 días en casos no complicados con buena respuesta.

7- La prevención mediante vacunación antineumocócica y antigripal es clave en grupos de riesgo.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1- Metlay JP, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67.

2- Torres A, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2019;53(4):1900016.

3- File TM Jr. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2003;362(9400):1991-2001.

4- Mandell LA, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27-72.