Hernia Ventral

Hernia Ventral

Definición

Las hernias ventrales corresponden a la exteriorización de estructuras intraabdominales (como asas intestinales, epiplón o tejido adiposo) a través de una solución de continuidad en la pared anterolateral del abdomen. Esta condición se confirma mediante evaluación clínica o técnicas de imagen avanzadas. Es fundamental diferenciarla de la diástasis de rectos, la cual implica únicamente la separación de los músculos rectos anteriores sin la presencia de un orificio herniario verdadero.

Epidemiología

• Incidencia postquirúrgica: Aproximadamente el 11-20% de los pacientes desarrollan hernia ventral tras laparotomías, dependiendo de factores técnicos y comorbilidades.
• Tasas de recurrencia:
  • Sin malla protésica: Hasta el 54% en casos de reparación primaria.
  • Con malla protésica: Reducción significativa al 15-32%, según técnicas empleadas (ej: técnica de Rives-Stoppa).
• Distribución por género: Predomina en hombres (ratio 2:1), especialmente en aquellos con ocupaciones que requieren esfuerzo físico intenso.

Fisiopatología

La formación de hernias ventrales se atribuye a un desequilibrio entre la resistencia de la pared abdominal y la presión intraabdominal. Mecanismos clave incluyen:

• Degradación del colágeno: Alteración en la síntesis de colágeno tipo I/III, frecuente en fumadores o pacientes con malnutrición proteica.
• Isquemia tisular: Secundaria a cirugías previas, especialmente en incisiones medianas supraumbilicales.
• Hipertensión intraabdominal crónica: Asociada a EPOC, obesidad (IMC >30) o estreñimiento crónico.

Factores de Riesgo Ampliados

1. Modificables:
   • Obesidad (IMC ≥35 incrementa el riesgo 3 veces).
   • Tabaquismo (reduce la vascularización de aponeurosis).
   • Uso prolongado de corticoides (>30 días).
2. No modificables:
   • Edad >60 años (degeneración tisular natural).
   • Antecedentes de múltiples laparotomías.
   • Enfermedades del tejido conectivo (ej: síndrome de Ehlers-Danlos).

Manifestaciones Clínicas

• Síntomas cardinales:
  • Tumoración palpable, reductible o irreducible, con impulso tosivo.
  • Dolor localizado (78% de casos), exacerbado por esfuerzos.
  • Síntomas obstructivos (náuseas, vómitos) en hernias estranguladas.
• Signos de alarma:
  • Eritema cutáneo sobre la hernia (sugiere incarceración).
  • Fiebre o leucocitosis (indican estrangulación con necrosis).

Diagnóstico

• Evaluación inicial:
  • Examen físico: Maniobra de Valsalva para evidenciar protrusión.
  • Ultrasonido dinámico: Sensibilidad del 85% para defectos <2 cm.
• Estudios avanzados:
  • Tomografía axial computarizada (TAC): Gold estándar. Evalúa tamaño del defecto, contenido herniario y posibles complicaciones (ej: líquido libre en estrangulación).
  • Resonancia magnética: Útil en obesos mórbidos o hernias complejas.

Complicaciones y Secuelas

1. Agudas:
   • Estrangulación (5-15% de casos), con mortalidad del 1-3% si no se interviene en <6 horas.
   • Perforación intestinal secundaria a isquemia.
2. Crónicas:
   • Dolor neuropático por atrapamiento de nervios intercostales.
   • Eventración recurrente post-reparación.

Tratamiento Quirúrgico

• Técnicas electivas:
  • Hernioplastia con malla: Preferida para defectos >4 cm (disminuye recurrencia a <10%).
    • Vía laparoscópica: Menor dolor postoperatorio y recuperación rápida (48-72 horas).
    • Abierta (Rives): Indicada en hernias gigantes (>10 cm).
• Urgencias:
  • Laparotomía exploratoria si hay signos de peritonitis.

Algoritmo de Manejo

¿Hernia ventral confirmada?  
  │  
  ├── Sí, con complicaciones (dolor intenso, signos de obstrucción) → Estabilizar y cirugía urgente.  
  │  
  └── Sí, sin complicaciones → Evaluar recursos:  
      │  
      ├── Equipo capacitado y material protésico disponible → Hernioplastia electiva.  
      │  
      └── Sin recursos → Derivar a centro especializado.  

Poblaciones Vulnerables

• Adultos mayores: Mayor riesgo de estrangulación por fragilidad tisular.
• Embarazadas: Evitar reparación durante el primer trimestre; priorizar manejo conservador con fajas de soporte.
• Pacientes con cirrosis: Alto riesgo de ascitis y dehiscencia de suturas; considerar mallas biológicas.