Hemorragia Vitrea

Hemorragia Vítrea: Etiopatogenia y Manejo Clínico

Definición y Fisiopatología

La hemorragia vítrea consiste en la extravasación de sangre hacia el humor vítreo, ya sea por ruptura de vasos retinianos neoplásicos o por traumatismo de estructuras vasculares preexistentes. Este fenómeno ocurre cuando los elementos sanguíneos atraviesan la hialoides posterior o la membrana limitante interna, generando opacidades que comprometen la transmisión de luz hacia la retina. La pérdida de visibilidad se correlaciona directamente con el volumen de sangre extravasada y su distribución en la cavidad vítrea.

Etiología y Mecanismos Desencadenantes

• Traumatismo ocular: Responsable del 15-67% de los casos, especialmente en deportes de contacto (boxeo, fútbol) o de alta velocidad (bádminton, squash).
• Desprendimiento posterior de vítreo (DPV): Presente en el 30-40% de los casos, frecuentemente asociado a desgarros retinianos.
• Enfermedades sistémicas:
  • Retinopatía diabética proliferativa (RDP): Causa principal en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (25-35% de los casos).
  • Vasculitis sistémicas (e.g., enfermedad de Behçet, granulomatosis con poliangeítis).
• Otras causas: Neoplasias intraoculares (5%), degeneración macular húmeda (3%), y trastornos hematológicos (anemia drepanocítica, leucemias).

Manifestaciones Clínicas

• Síntomas cardinales:
  • Pérdida visual unilateral aguda (92% de los casos).
  • Fotopsias (percepción de destellos luminosos) por tracción vítreo-retiniana.
  • Miodesopsias ("moscas volantes") por agregados hemáticos en el vítreo.
• Hallazgos al examen:
  • Agudeza visual reducida (20/200 a percepción luminosa en hemorragias densas).
  • Sangre en cámara vítrea (grados I-IV según clasificación de Goldberg).
  • Signos de DPV en gonioscopia o ultrasonido ocular.

Factores de Riesgo Ampliados

Categoría	Ejemplos
Oftalmológicos	Cirugía previa (catarata, vitrectomía), miopía magna
Sistémicos	Hipertensión arterial no controlada, coagulopatías (warfarina, AAS)
Ambientales	Exposición a deportes de riesgo, ocupaciones con manipulación de maquinaria pesada

Complicaciones y Secuelas

1. Glaucoma hemolítico (3-5% de los casos): Por obstrucción del trabéculo esclerocorneal con macrófagos cargados de hemosiderina.
2. Membranas epirretinianas: Formación de tejido fibroso en superficie retinal (20% de casos no tratados).
3. Atrofia coriorretiniana: Por toxicidad directa del hierro liberado en hemorragias crónicas.

Abordaje Diagnóstico

• Evaluación inicial:
  • Historia clínica detallada (trauma, diabetes, anticoagulantes).
  • Examen con lámpara de hendidura y oftalmoscopia indirecta.
• Estudios complementarios:
  • Ultrasonografía ocular modo B: Indispensable en hemorragias densas para evaluar desprendimiento de retina o masas tumorales.
  • Angiografía fluoresceínica: En casos seleccionados para identificar neovasos.

Estrategias Terapéuticas

• Manejo conservador:
  • Reposo en posición semifowler (30-45°) para favorecer sedimentación hemática.
  • Evitar maniobras de Valsalva y actividad física por 4-6 semanas.
• Intervenciones quirúrgicas:
  • Vitrectomía pars plana: Indicada en hemorragias persistentes >3 meses, RDP con tracción macular, o glaucoma hemolítico.
  • Fotocoagulación panretiniana: Reduce riesgo de resangrado en pacientes diabéticos (éxito en 85% de los casos).

Consideraciones en Poblaciones Vulnerables

• Pacientes pediátricos: Mayor riesgo de ambliopía si la hemorragia persiste >4 semanas.
• Adultos mayores: Evaluar comorbilidades (HTA, DM) que contraindiquen cirugía.
• Embarazadas: Priorizar manejo médico; vitrectomía solo en riesgo de desprendimiento retinal.

Pronóstico

La resolución espontánea ocurre en el 50% de los casos a las 8-12 semanas. La recuperación visual final depende de la etiología subyacente, con mejores resultados en traumatismos aislados (AV >20/40 en 70% de los casos) versus RDP (AV >20/40 en 35-40%).