Glomerulonefritis Rapidamente Progresiva

Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva (GNRP)

Definición y Características Clínicas

La glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) constituye un síndrome nefrológico agudo caracterizado por daño glomerular severo y deterioro acelerado de la función renal. Este cuadro evoluciona en un lapso variable, desde días hasta 3 meses, con una reducción del filtrado glomerular (FG) superior al 50%. Las manifestaciones clínicas incluyen:

• Síndrome nefrítico (hematuria macroscópica, proteinuria subnefrótica, edema e hipertensión arterial)
• Oliguria o anuria en estadios avanzados
• Signos sistémicos como astenia, náuseas y pérdida de peso

Criterios Diagnósticos

El diagnóstico se establece mediante:

1. Biopsia renal (Gold Standard): Revela formación de semilunas celulares en >50% de los glomérulos, producto de proliferación de células epiteliales parietales y infiltración leucocitaria en el espacio de Bowman.
2. Deterioro renal acelerado: FG <30 mL/min/1.73m² en <3 meses.
3. Estudios de laboratorio:
   • Anemia normocítica normocrómica (70% de casos)
   • Elevación de creatinina sérica (>4 mg/dL en 85% de pacientes)
   • Alteraciones en complemento (C3 bajo en 60% de tipo 2)

Clasificación Fisiopatológica

Tipo 1: Mediado por Anticuerpos Anti-MBG

• Mecanismo: Autoanticuerpos IgG contra la cadena α3 del colágeno tipo IV en membranas basales glomerulares y alveolares.
• Hallazgos:
  • Inmunofluorescencia lineal para IgG y C3 (100% de casos)
  • Asociación con hemorragia pulmonar en 40-60% (Síndrome de Goodpasture)
• Epidemiología: Representa el 20% de GNRP, con predominio en varones jóvenes (2:1) y HLA-DR15 positivo.

Tipo 2: Por Depósito de Complejos Inmunes

• Causas principales:
  • Nefropatía por IgA (30% de casos)
  • Lupus eritematoso sistémico (25%)
  • Glomerulonefritis postinfecciosa (15%)
• Marcadores: Hipocomplementemia (C3 bajo en 90%), depósitos granulares de IgM/C3.

Tipo 3: Pauci-inmune (Asociado a ANCA)

• Vasculitis relacionadas:
  • Granulomatosis con poliangeítis (C-ANCA/PR3-ANCA en 80%)
  • Poliangeítis microscópica (P-ANCA/MPO-ANCA en 70%)
• Patología: Necrosis fibrinoide capilar sin depósitos inmunes significativos.

Factores de Riesgo Ampliados

Categoría	Factores Específicos
Genéticos	HLA-DR15, deficiencias de complemento
Ambientales	Exposición a hidrocarburos, infecciones por Staphylococcus
Poblaciones vulnerables	Adultos mayores (mortalidad 40% en >65 años), pacientes con enfermedad autoinmune previa

Complicaciones y Secuelas

• Renales: Insuficiencia renal terminal (50% sin tratamiento)
• Pulmonares: Hemorragia alveolar (mortalidad 50-80% en Goodpasture)
• Cardiovasculares: Hipertensión maligna (20% de casos)
• Infecciosas: Sepsis por inmunosupresión (principal causa de muerte en fase aguda)

Abordaje Terapéutico

1. Inducción de remisión:
   • Pulsos de metilprednisolona (1g/día x 3 días) seguidos de prednisa oral (1 mg/kg/día)
   • Ciclofosfamida IV (0.5-1g/m²) o Rituximab (375 mg/m²/semana x 4) en casos ANCA+
2. Terapia coadyuvante:
   • Plasmaféresis (7 sesiones) para anti-MBG o hemorragia pulmonar
   • Profilaxis con cotrimoxazol para Pneumocystis jirovecii

Pronóstico

La supervivencia a 5 años varía según etiología:

• Tipo 1: 80% con tratamiento precoz vs 10% sin terapia
• Tipo 3: 75% remisión completa con esquemas combinados
• Factores adversos: Creatinina >5.7 mg/dL al diagnóstico, oliguria, semilunas fibrosas >50%