Derrame Pleural

Derrame Pleural: Etiología, Diagnóstico y Manejo Clínico

Definición y Fisiopatología

El derrame pleural (DP) constituye una acumulación patológica de líquido en el espacio pleural, resultante de un desequilibrio entre la producción y la reabsorción del líquido pleural. Este fenómeno puede originarse por:

• Aumento de la presión hidrostática (ej. insuficiencia cardíaca)
• Disminución de la presión oncótica (ej. hipoalbuminemia en cirrosis)
• Aumento de la permeabilidad vascular (ej. infecciones, neoplasias)

El volumen fisiológico normal oscila entre 10–15 ml, mientras que volúmenes superiores a 50 ml pueden manifestarse clínicamente.

Epidemiología

• Distribución por etiología:
  • Infecciosas (55.2%): Incluyen derrames paraneumónicos (24.7%), tuberculosis (8.2%), y empiemas (11.3%).
  • Edad media de presentación: 52 años, con variaciones según región y comorbilidades.
• Factores de riesgo ampliados:
  • Trasudados: Insuficiencia cardíaca (40% de casos), cirrosis (15%), síndrome nefrótico (5%).
  • Exudados: Neoplasias (25%, especialmente pulmón y mama), enfermedades autoinmunes (ej. lupus eritematoso sistémico).

Clasificación

Trasudado

• Mecanismo: Alteración en las fuerzas de Starling (ej. hipervolemia).
• Causas frecuentes:
  • Insuficiencia cardíaca derecha (60-70% de trasudados).
  • Cirrosis con ascitis (20%).
• Causas menos frecuentes: Hipotiroidismo, diálisis peritoneal.

Exudado

• Mecanismo: Inflamación o daño pleural directo.
• Causas frecuentes:
  • Infecciones (tuberculosis, neumonía bacteriana).
  • Neoplasias (adenocarcinoma pulmonar, metástasis).
• Causas menos frecuentes: Pancreatitis, infarto pulmonar.

Manifestaciones Clínicas

• Síntomas cardinales:
  • Disnea progresiva (80% de casos), dolor pleurítico (agudo en infecciones).
  • Tos seca (30-40%) y fiebre en contextos infecciosos.
• Hallazgos físicos:
  • Sensibilidad/especificidad:
    • Matidez a la percusión (90%/83%).
    • Disminución de murmullo vesicular (88%/62%).
  • Signos de alarma: Desplazamiento mediastínico (derrames masivos >1.5 L).

Diagnóstico

Estudios de Imagen

• Radiografía de tórax (PA y lateral):
  • Signo del menisco: Borramiento del ángulo costofrénico (>50 ml).
  • Derrames masivos: Opacidad completa del hemitórax (>200 ml).
• Ultrasonido pleural:
  • Ideal para guiar toracocentesis en derrames pequeños o localizados.
• Tomografía computarizada (TC):
  • Diferenciar empiemas (realce pleural) de abscesos pulmonares.

Análisis de Líquido Pleural

• Criterios de Light (exudado vs. trasudado):
  • Relación proteínas pleural/suero >0.5.
  • LDH pleural >2/3 del límite superior sérico.
• Parámetros adicionales:
  • ADA >40 U/L: Sugiere tuberculosis (S:88-100%, E:81-97%).
  • pH <7.2: Indicativo de empiema o malignidad.

Tratamiento

Manejo Médico

• Antibióticos empíricos:
  • Derrames paraneumónicos: Amoxicilina/ácido clavulánico o ceftriaxona + metronidazol.
  • Alergias: Clindamicina + fluoroquinolona.
• Fibrinolíticos:
  • Empiema loculado: Alteplasa/estreptoquinasa (éxito en 85% de casos).

Intervenciones Quirúrgicas

• Toracocentesis evacuadora:
  • Indicaciones: DP maligno recidivante, empiema.
  • Precaución: Extraer ≤1.5 L/sesión para evitar edema de reexpansión.
• Drenaje pleural:
  • Sondas de pequeño calibre (10-14Fr): Eficaces y menos invasivas.

Complicaciones y Secuelas

• A corto plazo:
  • Neumotórax post-toracocentesis (5-10%).
  • Sepsis por contaminación bacteriana.
• A largo plazo:
  • Fibrosis pleural (15% de empiemas no tratados).
  • Restricción ventilatoria crónica.

Poblaciones Vulnerables

• Pacientes inmunocomprometidos:
  • Mayor riesgo de DP tuberculoso o por hongos.
• Adultos mayores:
  • Presentación atípica (confusión, deterioro funcional).

Consideraciones Clínicas Clave

• Monitorización: Evaluar respuesta al tratamiento con imágenes seriadas.
• Derrames bilaterales: Priorizar estudio de causas sistémicas (ej. falla cardíaca).

Este enfoque integral asegura un manejo basado en evidencia, adaptado a la etiología y características individuales del paciente.