Demencia Vascular

Demencia Vascular: Etiopatogenia y Abordaje Clínico

Definición y Fisiopatología

La demencia vascular constituye un síndrome neurocognitivo heterogéneo, secundario a alteraciones en la perfusión cerebral. Su espectro incluye:

• Infartos corticales/multilacunares: Generan disrupción de redes neuronales.
• Hemorragias intracerebrales: Provocan daño por efecto masa y toxicidad por productos hemáticos.
• Isquemia crónica subcortical: Asociada a enfermedad de pequeños vasos (leucoaraiosis).

Los mecanismos fisiopatológicos implican hipoperfusión, estrés oxidativo y neuroinflamación, con afectación predominante en circuitos frontosubcorticales.

Epidemiología y Carga Global

• Prevalencia: Representa el 15-20% de los casos de demencia, siendo la segunda causa más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer.
• Incidencia post-EVC:
  • 10% de pacientes desarrollan demencia en los 3 meses posteriores a un ictus.
  • 30% de casos con infartos múltiples presentan deterioro cognitivo progresivo.
• Disparidades étnicas: La población afrodescendiente e hispana tiene un riesgo 1.5 veces mayor comparado con caucásicos, relacionado con mayor prevalencia de HTA no controlada.

Factores de Riesgo

• No modificables:
  • Edad (>65 años incrementa riesgo exponencialmente).
  • Sexo masculino (ratio 1.3:1).
  • Polimorfismos genéticos (ej. APOE ε4).
• Modificables:
  • Hipertensión arterial (responsable del 50% de los casos).
  • Fibrilación auricular (aumenta riesgo de embolismo cerebral).
  • Síndrome metabólico (resistencia a insulina como factor proinflamatorio).

Cuadro Clínico

Manifestaciones clave:

• Déficits ejecutivos: Dificultad en planificación, atención dividida y fluidez verbal.
• Alteraciones conductuales: Apatía, labilidad emocional y depresión (presente en 40% de casos).
• Signos neurológicos focales: Hemiparesia, disartria o defectos campimétricos.
• Patrón fluctuante: Empeoramiento nocturno por hipoperfusión relativa.

Criterios Diagnósticos

• Escala de Hachinski modificada (puntuación ≥7 sugiere etiología vascular):

  Criterio	Puntos
  Inicio abrupto	2
  Sintomatología focal	2
  Historia de EVC	1

• Neuroimagen obligatoria:
  • RMN cerebral: Evidencia de infartos estratégicos o microangiopatía.
  • SPECT/PET: Patrón hipometabólico en ganglios basales y tálamo.

Complicaciones y Pronóstico

• Secuelas frecuentes:
  • Incontinencia urinaria (60% de casos avanzados).
  • Disfagia y riesgo de neumonía aspirativa.
  • Síndrome parkinsoniano vascular (rigidez axial y marcha en "petit pas").
• Supervivencia: Mediana de 3.5 años, reducida a 2 años en pacientes con recurrencia de ictus.

Manejo Multidisciplinario

• Prevención secundaria:
  • Control estricto de HTA (meta <130/80 mmHg en diabéticos).
  • Anticoagulación en FA (CHADS-VASC ≥2).
• Intervenciones no farmacológicas:
  • Terapia ocupacional con enfoque en actividades instrumentales.
  • Programas de estimulación cognitiva basados en tareas duales.

Poblaciones Vulnerables

• Adultos mayores institucionalizados: Mayor riesgo de delirium sobreimpuesto.
• Pacientes con deterioro renal: Precaución con contrastes iodados en estudios de imagen.
• Comorbilidades psiquiátricas: Requieren ajuste de psicofármacos por sensibilidad a efectos anticolinérgicos.

Nota: El manejo debe individualizarse según estadio clínico y recursos disponibles, priorizando calidad de vida y autonomía funcional.