Bloqueo A-V

Introducción

Los bloqueos auriculoventriculares (BAV) resultan de la interrupción en el sistema de conducción cardíaco, con múltiples causas etiológicas:

• Causas isquémicas: Infarto agudo de miocardio (IAM) inferior (40% de casos) o anterior (asociado a mayor mortalidad)
• Enfermedades infecciosas: Enfermedad de Lyme (etapa tardía en 5-10% de casos no tratados), endocarditis, enfermedad de Chagas (causa principal en zonas endémicas)
• Enfermedades autoinmunes: Lupus eritematoso neonatal (1-3% de hijos de madres con anti-Ro/SSA positivo), sarcoidosis cardíaca (20-30% de casos sistémicos)
• Degenerativas: Distrofia miotónica (50% desarrollan BAV en 10 años), fibrosis idiopática del sistema de conducción (común en ancianos)

Manifestaciones Clínicas

Los síntomas varían según el grado de bloqueo y la frecuencia ventricular resultante:

• Síntomas por bradicardia: Mareo (60% de casos), fatiga incapacitante, presíncope (30%), síncope (15-20% en BAV avanzados)
• Insuficiencia cardíaca: Disnea de esfuerzo, ortopnea (en 25% de BAV grado III no tratados)
• Arritmias ventriculares: Taquicardias por bradicardia dependiente (especialmente en BAV congénitos)
• Manifestaciones atípicas: Confusión en ancianos, muerte súbita (2-5% anual en BAV grado III no tratados)

Clasificación Electrocardiográfica

Bloqueo AV de Primer Grado

• Características:
  • Intervalo PR >200 ms (5 cuadrados pequeños en ECG estándar)
  • Todos los impulsos auriculares conducidos a ventrículos
  • Asintomático en 95% de casos
• Mecanismo: Retraso en nodo AV (85% de casos) o sistema His-Purkinje

Bloqueo AV de Segundo Grado Tipo Mobitz I (Wenckebach)

• Hallazgos ECG:
  • Prolongación progresiva del PR hasta fallo de conducción
  • Relación P:QRS variable (ej. 4:3, 3:2)
  • Pausa menor que dos intervalos PP
• Localización: Nodo AV en 70% de casos (mejor pronóstico)

Bloqueo AV de Segundo Grado Tipo Mobitz II

• Características clave:
  • Intervalo PR fijo antes del bloqueo súbito
  • Relación P:QRS constante (ej. 2:1, 3:1)
  • QRS ancho en 80% (bloqueo infranodal)
• Riesgo: Progresión a BAV completo en 35% anual

Bloqueo AV de Tercer Grado (Completo)

• Criterios diagnósticos:
  • Disociación AV completa (frecuencia auricular > ventricular)
  • Ritmo de escape nodal (40-60 lpm) o ventricular (<40 lpm)
  • Síntomas presentes en >80% de casos

Diagnóstico

• ECG de 12 derivaciones: Sensibilidad 95% para BAV persistentes
• Monitorización ambulatoria:
  • Holter 24-48h (detecta BAV paroxísticos en 20-30% de casos sintomáticos)
  • Monitores implantables (útil para síncope recurrente)
• Pruebas especiales:
  • Prueba de atropina (diferencia nodal vs infranodal)
  • Estudio electrofisiológico (localización exacta del bloqueo)

Manejo Terapéutico

Indicaciones de Marcapasos

• Clase I (evidencia fuerte):
  • BAV grado III sintomático (sobrevida mejora 5 años)
  • BAV grado II Mobitz II con QRS ancho (riesgo muerte súbita 8% anual)
  • BAV post-IAM anterior con bloqueo bifascicular
• Clase IIa:
  • BAV grado II asintomático con frecuencia ventricular <40 lpm
  • Bloqueo bifascicular con HV >100 ms en estudio EF

Contraindicaciones

• BAV primer grado asintomático (riesgo progresión <1% anual)
• BAV Mobitz I nodal transitorio (ej. en deportistas)

Consideraciones Especiales

• Población geriátrica: Mayor riesgo de progresión (2-3% anual en >70 años)
• Embarazo: Evaluar necesidad de marcapasos temporal en BAV avanzados
• Pacientes pediátricos: BAV congénito requiere evaluación de anticuerpos maternos

Complicaciones a Largo Plazo

• Demencia vascular (RR 1.8 en BAV no tratados)
• Insuficiencia cardíaca (30% a 5 años sin tratamiento)
• Muerte súbita (2-3% anual en BAV infranodales)