Angina De Ludwig

Angina de Ludwig

Definición y características clínicas

La angina de Ludwig constituye una celulitis grave de origen odontogénico que afecta los espacios sublingual, submandibular y submental, caracterizada por una infección polimicrobiana con formación de absceso. La inflamación masiva desplaza la lengua superior y posteriormente, generando obstrucción mecánica de la vía aérea en el 33-45% de los casos según series clínicas. Las manifestaciones cardinales incluyen:

• Triada clásica: Trismus (75% de pacientes), disfagia/odinofagia (90%), y edema en "empanada" del piso bucal
• Síntomas avanzados: Estridor (25%), disfonía, sialorrea y posición de "olifaunte" (cabeza inclinada hacia adelante)
• Signos sistémicos: Fiebre >38.5°C (85%), taquicardia y leucocitosis >12,000/mm³

Etiología y fisiopatología

El proceso infeccioso se inicia típicamente por patógenos anaerobios (70% Fusobacterium, Prevotella) y aerobios (30% Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus). La propagación sigue tres vías anatómicas:

1. Continuidad directa desde molares inferiores (85% de casos originados en 2°-3° molar)
2. Vía linfática hacia espacios cervicales profundos
3. Diseminación hematógena (raro, asociado a bacteriemia)

La diabetes mellitus descompensada (HbA1c >9%) incrementa 8 veces el riesgo por alteración de la quimiotaxis neutrofílica. Otros mecanismos incluyen:

• Inmunosupresión: VIH con CD4 <200 células/μL (35% de casos en esta población)
• Microangiopatía: Insuficiencia renal crónica (TFG <30 mL/min)

Epidemiología

• Incidencia: 0.3-0.5 casos/100,000 habitantes anuales en países desarrollados
• Distribución por edad:
  • 15-40 años (65% de casos)
  • <15 años (5%, asociado a anomalías dentales congénitas)
• Factores de riesgo ampliados:
  • Consumo de tabaco (RR 3.2)
  • Alcoholismo crónico (RR 2.8)
  • Malnutrición proteica
  • Enfermedades autoinmunes (LES con actividad lúpica)

Complicaciones potenciales

1. Obstructivas:
   • Asfixia por edema glótico (mortalidad 8% sin traqueotomía oportuna)
2. Infecciosas:
   • Mediastinitis descendente (20% de casos no tratados)
   • Trombosis del seno cavernoso
3. Sistémicas:
   • Shock séptico (mortalidad 45% en este subgrupo)
   • Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

Diagnóstico por imágenes

Modalidad	Hallazgos característicos	Sensibilidad
TC con contraste	Hipodensidad irregular con realce periférico, obliteración de planos grasos	98%
RM	Hiperintensidad en T2 con supresión grasa, útil para evaluar extensión a mediastino	95%
USG	Limitado a evaluación inicial de colecciones superficiales	60%

Manejo terapéutico

Protocolo de intervención escalonada:

1. Estabilización inmediata:

   • Intubación orotraqueal con fibrobroncoscopio (evitar cricotiroidotomía por riesgo de diseminación)
   • Hidratación IV + monitoreo hemodinámico

2. Terapia antimicrobiana empírica:

   • Régimen inicial: Ceftriaxona 2g IV c/24h + Metronidazol 500mg IV c/8h
   • Alternativas para alérgicos: Clindamicina 900mg IV c/8h + Aztreonam 2g IV c/8h

3. Drenaje quirúrgico:

   • Abordaje transcervical con disección de espacios afectados
   • Colocación de drenes de Penrose (72 horas mínimo)

Medidas preventivas

• Protocolos odontológicos:

  • Profilaxis antibiótica en extracciones dentales para pacientes con:
    • Válvulas cardíacas protésicas
    • Historial de radioterapia cervical
  • Aplicación tópica de clorhexidina al 0.12% pre-procedimientos

• Vigilancia en poblaciones especiales:

  • Diabéticos: Control trimestral de HbA1c + evaluación odontológica semestral
  • VIH+: Uso de enjuagues con povidona yodada al 1% diarios